Persyaratan Mengajukan Surat Izin Praktik Perawat
Persyaratan Mengajukan Surat Izin Praktik Perawat
Mengisi formulir (dapat diunduh di bit.ly/IzinNakesDPMPTBantul ), yang berisikan data :
a. Nama; Alamat; Tempat & tanggal lahir; Nomor STR; Ijazah terakhir; Lulusan dari & tahun; Nomor Telepon (SMS/ WA); Alamat Email
b. Nama Fasilitas/Fasyankes; Alamat Praktik; Nomor Telepon; Hari/Jam Praktik
Pengajuan formulir dilampiri :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. Surat pernyataan domisili bermaterai Rp10.000,- yang disahkan oleh desa setempat (bagi yang alamat KTP tidak sesuai dengan alamat tempat tinggal);
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat;
7. Denah lokasi dan denah bangunan (bagi Praktik Mandiri Perawat).
8. Softcopy pasfoto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm (dalam format jpeg);
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bantul ( terkirim secara langsung dari Dinas Kesehatan Kab. Bantul ke DPMPT Kab. Bantul );
10. Sertifikat izin lama bagi pemohon perubahan/ perpanjangan izin;
11. Data tanda pendukung lainnya bagi perubahan/ perpanjangan izin
(pm)
